广东工程职业技术学院学生普通门(急)诊医疗保险的管理规定

发布时间:2020-06-16 浏览次数:

广东工程职业技术学院学生

普通门(急)诊医疗保险的管理规定

2020430日校长办公会议审定,粤工程职院发〔202038号文公布,自202063日起实施)

 

根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发〔2008119号)、省府办公厅《关于将在广东省就读的大学生以及中等职业技术学校和技工学校学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的通知》(粤府办〔200956)、《广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险试行办法的通知》(穗府办〔201447号)、《广州市医疗保险服务管理局关于印发<广州地区大中专院校参保学生普通门(急)诊就医管理及费用支付经办业务指引>的通知》(穗医管〔2014125号)等文件精神,为切实做好我校学生普通门(急)诊医疗保障工作,结合我校实际,特制订本管理规定。

1 本规定适用于广东工程职业技术学院(以下简称学校)广州校区和清远校区参加广州市居民医保并按时足额缴交当年度居民医疗保险费全日制学生。

2 参保学生普通门(急)诊医疗保险待遇由学校统筹管理,学校参保学生定点医疗机构是学校医务室(包括广州校区和清远校区)。住院、门诊特定项目及门诊指定慢性病、指定单病种、生育医疗的就医和医疗费用结算,按照居民医保有关规定执行,不在学校统筹管理范围之列。

3 按广州市医疗保险服务管理局印发《广州市地区大中专院校参保学生普通门(急)诊就医管理及费用支付经办业务指引》(穗医管〔2014125号)要求,学校成立学生医疗保险工作领导小组,由分管校领导、党政办公室、学生工作部、教务处、财务处、后勤处(与安全保卫处合署)、清远校区管理委员会办公室、两校区医务室、各二级学院组成,主要负责对本规定的执行进行督查督办,定期检查门诊医疗及医保报销工作,对普通门诊专项资金统筹管理。工作领导小组下设学生医疗保险办公室(以下简称“医保办”),具体负责本校参保学生医疗保险日常管理工作,审核普通门(急)诊报销资料及票据,具体人员名单及部门职责见附则。

4 参保学生凭医保卡或身份证到学校医务室挂号就诊,自付挂号费2元,新生入学第一学期在学校医务室就医即可享受医保待遇;日常普通门(急)诊所用药品及诊疗服务严格按照广州市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的有关规定执行(具体依据当年广州市城乡居民社会医疗保险在校学生待遇简介)。

5 学校医务室就诊的处方用药量每次不超过3日剂量,严格根据广东省、广州市的相关规定和本规定报销医疗费用,就诊所发生的医疗费用由学校医务室按实际费用的10%收取(不包括挂号费),90%部分由学校普通门诊专项资金支付,按学校普通门诊专项资金统筹管理,普通门诊专项资金最高支付限额为300//月,报销数据上传医保终端机;不在学校参保的学生不给予享受医保待遇(例如:参加城镇职工医保、街道参保缴费、已退学未在校参保的学生)。

6 学校医务室开诊时间为:广州校区周一至周五上午8:2012:00,下午14:0016:50;清远校区24小时开诊。其他时间及节假日时间需急诊者到医保定点医院就诊(特殊情况可就近就诊,如:外伤缝合、急性腹疼、哮喘、癫痫发作等)。

7 在学校医务室以外普通门(急)诊医疗机构就诊回学校申请零星报销规定:

7.1 广州校区学生在校期间,如需外(急)诊者到渔沙坦社区卫生服务站90%比例报销学校医务室以外其他医保定点医院就诊按50%的比例报销,按广州市医保局门诊医疗费报销比例基层医疗机构报销比较高,三甲医院报销比例低;外诊学生个人先自付结算医药费用,凭就诊门诊病历、正式的医疗收费票据、费用明细清单、医保卡或身份证,在就诊日期后2个月内申请零星报销,报销范围为普通门诊药品目录范围内的药品费用,经广州校区医保办经办人受理审核后20个工作日内按普通门诊专项资金比例报销

7.2 清远校区学生在校期间,如需外(急)诊者,先到校医务室开具转诊单,到医保定点医院就诊,个人先自付结算医药费用。凭就诊门诊病历、正式的医疗收费票据、费用明细清单、转诊单、医保卡或身份证,在就诊日期2个月内申请零星报销,报销范围为普通门诊药品目录范围内的药品费用,经清远校区医务室经办人受理审核后20个工作日内按普通门诊专项资金比例报销,学校医务室以外医保定点医院就诊按50%的比例报销。

7.3 异地就医报销:参保学生寒暑假期间、因病休学期间回到户籍所在地或父母现居住地的县级市范围内,或在异地分校学习、实习期间在异地定点医疗机构就医等情况,符合政策范围内的医疗费用可回校办理报销手续。

7.4 符合以下特殊情况之一的,可延期追溯报销:

7.4.1 寒暑假期间学生就医产生普通门诊医疗费用;

7.4.2 新生医保录入系统信息未完善之前,产生的普通门诊医疗费用;

7.4.3 新生领取医保卡之前,产生的普通门诊医疗费用;

以上根据实际情况,具体按临时通知要求申请追溯医保报销手续。

8 校外普通门(急)诊医保报销时间及流程:广州校区医保经办人按教学周逢双周周二、周三对学生校外普通门(急)诊零星报销的医疗费用进行受理审核,审核批准后学校财务部门按报销金额转账到学生银行账户;清远校区医保经办人每周二对校外普通门(急)诊零星报销的医疗费用进行受理审核,审核批准后清远校区医务室按报销金额转账到学生银行账户。

9 参保学生如中途退学,仍可享受当年普通门诊医保待遇;毕业生可享受医保待遇至当年6月份,停保后将不能在学校享受普通门诊医保待遇,但可继续享受住院医保待遇,毕业生可携带毕业证明、退学证明等资料到本市医保经办机构办理普通门诊选点申请,选点确认后,可按规定到其选定医疗机构享受普通门()诊待遇。

10 学生普通门(急)诊医疗费报销范围应参照广州市基本医疗保险普通门诊药品目录及有关规定执行。根据学校普通门诊专项资金使用等情况,可选择广州市基本医疗保险普通门诊诊疗项目目录范围内部分或全部诊疗项目作为本校普通门(急)诊诊疗报销项目。审核普通门诊药品目录及诊疗项目目录根据(穗医保规字〔20191号)文件规定执行。

11 有以下情形之一的,其有关医疗费用,普通门诊专项资金不予支付:

11.1自杀、自残的(精神病除外);

11.2斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;

11.3明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的医疗费用;

11.4在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的;

11.5国家、省、市规定的不予支付的其他情形。

12 监督检查:学生社会医疗保险工作领导小组负责学生门诊医疗有关制度的制定;定期检查门诊医疗工作;加强监控临床医师对参保学生诊疗行为,及时发现问题,堵塞漏洞;采取定期和不定期会议的方式解决执行过程中出现的有关问题,完善管理规定。

13 违规处理:任何医务人员不得为参保学生提供虚假证明材料;不得串通他人虚开门诊票据套取医保基金;不得串通患者不取药品而兑换现金或其他物品;不得违反药品目录、诊疗项目等相关规定支付;违规者按照有关法律法规作出相应处理。

14 学校普通门诊专项资金统筹管理:学校财务部门应设置相应科目核算普通门诊专项资金,专款专用,真实反映专项资金收支节余情况。任何部门和个人不得以任何形式、任何理由截留或挪用专项资金,学校财务处除平时做好跟踪工作外,每年要对本年度专项资金的使用情况进行系统的检查。对违反规定的,一经查出,追究领导及个人责任。对已结束一年度的专项资金的结余部分,全额转入下一年度专项资金账户,后勤处(与安全保卫处合署)每年向广州市医保局天河分局结算监督科上报当年的专项资金明细和汇总表。

15 本规定由后勤处(与安全保卫处合署)负责解释。

16 本规定自发布之日起施行。原广东工程职业技术学院办公室2010421日印发的《广东工程职业技术学院参保学生居民医保普通门(急)诊医疗费统筹管理办法(试行)》和《关于成立广东工程职业技术学院学生医疗费管理委员会的通知》同时废止。

 

附则: 广东工程职业技术学院学生医疗保险工作领导小组及职责


附则:

广东工程职业技术学院

学生医疗保险工作领导小组及职责

 

     根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发〔2008119号)、省府办公厅《关于将在广东省就读的大学生以及中等职业技术学校和技工学校学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的通知》(粤府办〔200956)和广州市医疗保险管理局关于印发《广州地区大中专院校参保学生普通门急诊就医管理及费用支付经办业务指引》的通知(穗医管〔2014125号)等文件精神,为切实做好我校学生普通门(急)诊医疗保障工作,使学生医保管理规范化,为了更好地保障学生医保工作顺利进行,现成立学生医疗保险工作领导小组。

学生医疗保险工作领导小组,由分管校领导、党政办公室、学生工作部、教务处、财务处、后勤处(与安全保卫处合署)、清远校区管理委员会办公室、两校区医务室、各二级学院组成,负责对本规定的执行进行督查督办,定期检查门诊医疗及医保报销工作,对普通门诊专项资金统筹管理,采取定期和不定期会议的方式解决执行过程中出现的有关问题,完善管理规定。

学生医疗保险工作领导小组

  长:邱广林

副组长:揭英荣  黄馥丽  陈淳慧  唐卫国  舒美艳

张永强

  员:朱巍峰  吴文丰  陈少锋      廖彦云

    唐青专  艾华武  石来斌  罗汉红

    陈日华  吴坤姗  李淑芳  黄倩蓉

学生医疗保险工作领导小组下设医疗保险工作办公室(简称“医保办”)设在后勤处(与安全保卫处合署)

学生医疗保险工作办公室

  任:舒美艳

副主任:宋    廖彦云

  员:陈日华  贾阳果  钟伟娟  方澍灏  吴坤姗

李淑芳  黄倩蓉  罗全宏

以上人员均以职务身份参加,如遇职务变动,由其接任者自然递补,不再另行发文。

各部门按照工作职责认真落实各项医保管理规定,做好两校区学生医疗保险相关工作。

学生医疗保险工作办公室:负责两校区参保学生医疗保险日常管理工作,审核普通门(急)诊报销资料及票据,每年按时与医保局签订学生普通门诊医疗费限额管理协议书,落实两校区门诊医疗学生医保各项工作,做好参保登记、信息录入、资料审核、确认缴费、发放医保卡、医保咨询指导、系统查询、出具医保证明、上报普通门诊专项资金使用情况等相关医保工作,清远校区医务室负责提供普通门诊医疗就诊登记及医保报销费用相关数据。

党政办公室:负责协调各个职能部门,加强和推动学生普通门(急)诊医疗保险的管理工作。

学生工作部:负责协助后勤处指导二级学院办理学生医保基本业务。

教务处:负责提供每年度在校学生及毕业生信息,对异动状态的学生(包括休学、复学、入伍、保留学籍、贫困生等)及时反馈医保办做相应的医保处理,配合医保办核准实际人数。

财务处:负责按年度代收学生医疗保险费,负责医保费记账汇账手续和退费手续,跟踪回拨医疗费用款项的到账情况,统一管理学生医保费用,外诊学生报销的医疗费用按流程审核后汇入到学生银行账号,定期向学生医疗保险工作领导小组报告医疗费用的使用情况。

后勤处(与安全保卫处合署):负责学生日常门(急)诊的医疗、管理及医疗服务质量监控;负责办理医保学生在学校以外医疗机构就诊后医疗费用报销、审核手续;负责对外联系以及有关社保医疗政策的咨询和宣传培训工作。

清远校区管理委员会办公室:负责协调清远校区各个职能部门,协助后勤处推动学生普通门(急)诊医疗保险的管理工作。

各二级学院:做好医保政策的宣传和学生参保工作,指引学生医保报销工作,协助发放学生医保卡和收集医保卡变更资料。

 

 

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